Форма НБР

Электронная почта *

Я даю свое согласие на обработку и анализ предоставляемых мною данных специалистами Фонда поддержки женщин "Александра". Обобщенные данные этого опроса могут быть анонимно использованы в исследовательских целях и для совершенствования программы обучения. Все полученные данные строго конфиденциальны.

Да

Нет

Имя и фамилия

Из какой страны и какого города вы к нам обращаетесь?

Ваш номер телефона?

Ссылка на ваш аккаунт в Telegram

Выберите, пожалуйста, вашу возрастную группу:

18-40 лет

40-60 лет

больше 60 лет

Готовы ли вы около 20-30 минут ежедневно уделять изучению материала курса?

Да

Нет

Пока не знаю

Кто из близких на данный момент у вас болеет?

На какой стадии лечения ваш онкопациент находится на данный момент?

только узнал о диагнозе, пока непонятно

проходит активное лечение(операция, химиотерапия, лучевая терапия и тд)

проходит поддерживающую терапию(таргетная, гормонотерапия)

ремиссия

лечение не помогло

рецидив болезни

Как ваш близкий сейчас себя чувствует?

в целом, все хорошо, пациент ведет максимально активный образ жизни

физически неплохо, скорее, эмоционально тяжело

не очень хорошо, слабость, побочные эффекты от лечения

скорее плохо

Расскажите, пожалуйста, какие у вас ожидания от курса: что хотели бы от него получить, какие темы рассмотреть, в чем вам важно разобраться?