Форма РК

Электронная почта *

Я даю свое согласие на обработку и анализ предоставляемых мною данных специалистами Фонда поддержки женщин "Александра". Обобщенные данные этого опроса могут быть анонимно использованы в исследовательских целях или для улучшения нашей работы Фонда.

Даю согласие

ФИО(полностью)

Вы

онкопациент

близкий онкопациента

Укажите город проживания

Мобильный телефон (обязательно)

Ссылка или ваш ник в телеграмме, по которым можно сразу попасть к вам в аккаунт(ее можно скопировать через любое устройство, в разделе меню имя пользователя )

Возраст (полных лет, укажите только цифру)

Пол

мужчина

женщина

Назовите свой (или вашего близкого) онкологический диагноз:

Какой этап лечения вы или ваш близкий сейчас проходите?

основное лечение после получения диагноза(хирургическая операция/лекарственная терапия/лучевая терапия)

закончил(а) основное лечение менее года назад

закончил(а) основное лечение более года назад

закончил(а) основное лечение более двух лет назад

лечение рецидива

прохожу поддерживающее лечение на постоянной основе

этап стойкой стабилизации

Другое:

Сколько времени назад вы закончили основное лечение (операция, химиотерапия, лучевая терапия)?

Работаете ли вы в настоящее время? Если да, то какова ваша профессиональная деятельность?

Как вам кажется, готовы ли вы регулярно уделять время волонтерской работе? Если да, оцените примерно, сколько часов в неделю/месяц у вас получится этим заниматься?

Готовы ли вы открыто рассказывать незнакомым людям о своем заболевании(или близкого) и делиться своими личными переживаниями и своей личной историей?

да

нет

еще не знаю, мне нужно подумать

Расскажите, пожалуйста, какие у вас ожидания от обучения на курсе?

Ниже приведён ряд утверждений, касающихся вашего самочувствия, а также некоторых аспектов жизни в целом. Пожалуйста, отметьте утверждения, которые вы считаете верными в отношении себя на данный момент жизни.
В каждом разделе, отмеченном цифрой, вы можете отметить не более ДВУХ пунктов.

1. Самочувствие

1. Я почти всегда чувствую себя бодро
2. Дурное самочувствие я стараюсь перебороть
3. Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений
4. Мое самочувствие вполне удовлетворительно
5. С тех пор как я болею (или мой близкий), у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски
Другое:

2. Настроение

1. Как правило, настроение у меня очень хорошее
2. Я не позволяю себе из-за болезни (моей или близкого) предаваться унынию и грусти
3. Из-за болезни (моей или близкого) у меня почти всегда плохое настроение
4. У меня стало совершенно безразличное настроение
5. У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим
6. У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев
7. Малейшие неприятности сильно огорчают меня
Другое:

3. Сон и пробуждение ото сна

1. Проснувшись, я сразу заставляю себя встать
2. Утро для меня – самое тяжелое время суток
3. Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем
4. Я сплю мало, но встаю бодро. Сны вижу редко
5. С утра я чувствую активность и мне легче работать, чем вечером
Другое:

4. Аппетит и отношение к еде

1. У меня хороший аппетит
2. У меня плохой аппетит
3. Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее доброкачественность
4. Я стараюсь придерживаться диеты, составленной мною

5. Отношение к болезни

1. Стараюсь не думать о болезни и жить дальше
2. Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью
3. Я думаю, что болезнь (моя или близкого) неизлечима и ничего хорошего меня не ждет
4. Считаю, что болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей
5. Считаю, что опасность болезни (моей или близкого) врачи преувеличивают
6. Я чувствую, что болезнь (моя или близкого) гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи
7. Я знаю, по чьей вине появилась болезнь, и не прощу этого никогда
Другое:

6. Отношение к лечению.

1. Надеюсь, что организм сам, без всякого лечения переборет болезнь, если о ней поменьше думать.
2. У меня есть готовность к самому мучительному и даже опасному лечению, только бы избавиться от болезни.
3. Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным.
4. Считаю, что врачи лечат неправильно.
5. Я избегаю говорить о лечении с другими людьми.
6. Я доверяю врачам.
Другое:

7. Отношение к врачам и медицинскому персоналу

1. Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному
2. Хочу лечиться (или лечить близкого) у известного врача с хорошей репутацией
3. Заболевание (мое или близкого) случилось, прежде всего, по вине врачей
4. Я часто беспокоюсь о том, что не получилось сказать врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения
5. Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь
6. С большим уважением я отношусь к медицинской профессии

8. Отношение к окружающим

1. Мне теперь все равно, кто меня окружает, и кто около меня
2. Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое
3. Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение
4. Ситуация со здоровьем (моим или близкого) не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется
Другое:

9. Отношение к будущему

1. Болезнь делает будущее печальным и унылым
2. Здоровье (мое или близкого) пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее
3. Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях
4. Лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем
Другое: