Форма РК

Здравствуйте! Для регистрации на курс «Равное консультирование в онкологии» заполните, пожалуйста, анкету.

Курс длится 3 месяца. Наши специалисты-психологи проанализируют заполненные анкеты и пригласят на онлайн-собеседование тех, кто прошел этот этап.
Постарайтесь заранее оценить свои силы и эмоциональное состояние, — на курсе будут подниматься разные чувствительные темы, понадобится время на участие в вебинарах, самостоятельное изучение материала, а также выполнение домашнего задания.
Итак, начнем?

Электронная почта *

Я даю свое согласие на обработку и анализ предоставляемых мною данных специалистами фонда «‎Александра»‎. Обобщенные данные этого опроса могут быть анонимно использованы в исследовательских целях и для совершенствования программы обучения. Все полученные данные строго конфиденциальны.

Да

ФИО (полностью)

Вы

онкопациент

близкий онкопациента

Укажите город проживания

Мобильный телефон (обязательно)

Ссылка или ваше имя пользователя (username) в Телеграме, по которым можно сразу попасть к вам в аккаунт (её можно скопировать через любое устройство в разделе меню «Имя пользователя» (”Username”))

Возраст (сколько полных лет, укажите только цифру)

Пол

мужчина

женщина

Назовите свой (или вашего близкого) онкологический диагноз:

Какой этап лечения вы или ваш близкий сейчас проходите?

основное лечение после получения диагноза (хирургическая операция/лекарственная терапия/лучевая терапия)

лечение рецидива

поддерживающее лечение на постоянной основе

этап стойкой стабилизации или ремиссии более года

другое:

Как давно вы закончили основное лечение (операция, химиотерапия, лучевая терапия)?

Работаете ли вы в настоящее время? Если да, то какова ваша профессиональная деятельность?

Как вам кажется, готовы ли вы регулярно уделять время волонтерской работе? Если да, оцените примерно, сколько часов в неделю/месяц у вас получится этим заниматься?

Готовы ли вы открыто рассказывать незнакомым людям о своем заболевании (или заболевании близкого) и делиться своими личными переживаниями и своей личной историей?

да

нет

еще не знаю, мне нужно подумать

Расскажите, пожалуйста, какие у вас ожидания от обучения на курсе?

_____________________________________________________________________________________________________________

Ниже приведён ряд утверждений, касающихся вашего самочувствия, а также некоторых аспектов жизни в целом. Пожалуйста, отметьте утверждения, которые вы считаете верными в отношении себя на данный момент жизни.
В каждом разделе (1-9) вы можете отметить не более ДВУХ пунктов.

1. Самочувствие

Я почти всегда чувствую себя бодро
Дурное самочувствие я стараюсь перебороть
Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений
Мое самочувствие вполне удовлетворительно
С тех пор как я болею (или мой близкий), у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски
Другое:

2. Настроение

Как правило, настроение у меня очень хорошее
Я не позволяю себе из-за болезни (моей или близкого) предаваться унынию и грусти
Из-за болезни (моей или близкого) у меня почти всегда плохое настроение
У меня стало совершенно безразличное настроение
У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим
У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев
Малейшие неприятности сильно огорчают меня
Другое:

3. Сон и пробуждение после сна

Проснувшись, я сразу заставляю себя встать
Утро для меня — самое тяжелое время суток
Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем
Я сплю мало, но встаю бодро. Сны вижу редко
С утра я чувствую активность и мне легче работать, чем вечером
Другое:

4. Аппетит и отношение к еде

У меня хороший аппетит
У меня плохой аппетит
Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю её доброкачественность
Я стараюсь придерживаться диеты, составленной мною

5. Отношение к болезни

Стараюсь не думать о болезни и жить дальше
Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью
Я думаю, что болезнь (моя или близкого) неизлечима и ничего хорошего меня не ждет
Считаю, что болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей
Считаю, что опасность болезни (моей или близкого) врачи преувеличивают
Я чувствую, что болезнь (моя или близкого) гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи
Я знаю, по чьей вине появилась болезнь, и не прощу этого никогда
Другое:

6. Отношение к лечению.

Надеюсь, что организм сам без всякого лечения переборет болезнь, если о ней поменьше думать
У меня есть готовность к самому мучительному и даже опасному лечению, только бы избавиться от болезни
Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным
Считаю, что врачи лечат неправильно
Я избегаю разговоров о лечении с другими людьми
Я доверяю врачам
Другое:

7. Отношение к врачам и медицинскому персоналу

Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к пациенту
Хочу лечиться (или лечить близкого) у известного врача с хорошей репутацией
Заболевание (мое или близкого) случилось, прежде всего, по вине врачей
Я часто беспокоюсь о том, что не получилось сказать врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения
Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь
С большим уважением я отношусь к медицинской профессии
Другое:

8. Отношение к окружающим

Мне теперь все равно, кто меня окружает и кто около меня
Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое
Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение
Ситуация со здоровьем (моим или близкого) не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется
Другое:

9. Отношение к будущему

Болезнь делает будущее печальным и унылым
Здоровье (мое или близкого) пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее
Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях
Лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем
Другое: